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Formulário de Pré Consulta
Nome Completo do Paciente
Email
Telefone
Data de Nascimento
Estado Civil
Solteiro(a)
Casado(a)
Separado(a) / desquitado(a) / divorciado(a)
Viúvo(a)
Outro
Sexo do Paciente
Feminino
Masculino
Prefiro não dizer
Como nos conheceu?
Instagram
Google
Achei no Google e fui ver no Instagram
Site
Qual o seu problema capilar?
Queda de cabelo
Calvície
Irritação do couro cabeludo (coceiras, caspas, seborreia)
Quebra de cabelo
Outra
Tem algum histórico de doenças?
Faz uso de alguma medicação? Qual?
Ja fez ou ainda faz tratamento para o cabelo?
Sim
Não
Já foi submetido a cirurgia de transplante capilar?
Sim
Não
Qual é o grau de insatisfação com seu cabelo?
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